TU München: Auswirkungen beim Tragen u.a. von einfachen Schutzmasken
Beschreibung
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1. EINLEITUNG
1.1 Historischer Überblick der Entwicklung der Operationshygiene
Seit Etablierung der Chirurgie war die Bekämpfung der Wundinfektion ein entscheidendender Parameter für eine erfolgreiche Operation. Am Ende des 19. Jahrhunderts wurde die mögliche Übertragung von infektiösen Keimen erforscht. Dabei wurde entdeckt, dass die Infektion über den Luftweg eine bislang unterschätzte Rolle spielte (26). In unmittelbarem Zusammenhang mit den neuen Erkenntnissen der aufstrebenden wissenschaftlichen Hygiene standen Bemühungen um keimarmes bzw. keimfreies Arbeiten in der Geburtshilfe und bei operativen Behandlungsmethoden.
Mit der Festigung der wissenschaftlichen Bakteriologie reifte die Erkenntnis, dass Keime, die durch die Luft oder durch die Hände des Operateurs in eine Wunde gelangten, für eine dramatische Wundinfektion verantwortlich waren, die dem chirurgischen Arbeiten bis weit in das 19. Jahrhundert hinein die Schranken gewiesen hatten. Die Einführung der Antisepsis und Asepsis war eng mit den beiden Ärzten Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) und Joseph Lister (1827-1912) verbunden. Semmelweis hatte als erster erkannt, dass das gefürchtete Kindbettfieber keineswegs von miasmatischen Verunreinigungen der Luft oder überwiegend von der „Unrein-lichkeit der Wöchnerinnen“ und der damit verbundenen Autoinfektion ausging, sondern in erster Linie von den Händen der gynäkologischen Untersucher und Geburtshelfer. Semmelweis hatte beobachtet, dass insbesondere solche Frauen dem Kindbettfieber zum Opfer fielen, die von Ärzten oder Studenten unmittelbar nach Sektionen untersucht oder behandelt wurden. Er trieb seine Beobachtung weiter voran und fand sie bald vielfach bestätigt. Als Konsequenz schrieb er gründliches Hände waschen in einer Chlorkalklösung, regelmäßiges Waschen des Bettzeuges sowie eine sorgfältige Reinigung der gynäkologischen Instrumente vor. In der Chirurgie hat sich insbesondere Lister der antiseptischen Methode angenommen. Er wurde auf die keimtötende Wirkung der Karbolsäure aufmerksam, auf deren desinfizierenden Effekt
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bereits der Franzose Jules Lemaire hingewiesen hatte. Von den Arbeiten Pasteurs beeinflusst, war Lister am Ende der sechziger Jahre des 19. Jahrhunderts zunächst der Desinfektionswirkung von Chlorzink, Sulfid und Phenol nachgegangen, konzentrierte sich dann aber aus Kostengründen und aufgrund der größeren Wirksamkeit auf Versuche mit Karbolsäure. Hinter diesen Versuchen stand die Einsicht, dass man die Wunde vor dem Kontakt mit der Luft und den in ihr enthaltenen Luftkeimen schützen müsse. Deshalb kam es darauf an, den gesamten Operationsbereich durch Zerstäubung des Desinfektionsmittels einzunebeln. Dieses Verfahren steigerte die Effektivität der Maßnahme und verringerte noch dazu ihre Kosten. Die erste Publikation der neuen Methode datiert aus dem Jahre 1867. In Deutschland wurde dieses antiseptische Verfahren vor allem durch Richard von Volkmann (1830-1889) eingeführt. Tatsächlich gelang es, die Infektionshäufigkeit durch den Einsatz von zerstäubter Karbolsäure drastisch zu reduzieren. Ein weiteres bewirkte die Reinigung der Instrumente und der Hände der Operateure. Neben diesen unbestrittenen Vorteilen war aber die Einnebelung des Operationstisches mit Karbolsäure für Ärzte und Schwestern nicht gefahrlos. Allergische Reaktionen, Hautverätzungen sowie Nieren-und Leberschädigungen, die durch das Einatmen der Karbolsäuredämpfe bewirkt wurden, häuften sich. Darüber hinaus zeigte sich im Laufe der Jahre, dass ganz offensichtlich die Bakteriendichte und die Bakterienvermehrung in der Luft überschätzt worden war. Beide Erkenntnisse führten zu einer Aufgabe des Verfahrens. Ernst von Bergmann propagierte die Sublimat-Desinfektion (HgC12), jedoch kam auch dieser Methode ein hohes Gefahrenpotential zu. Curt Schimmelbusch (1860-1895) gelang in den achtziger Jahren der Nachweis, dass strömender heißer Wasser-dampf die keimtötende Wirkung der Karbolsäure bei weitem übertreffen könnte. Ausgehend von dieser Beobachtung konstruierte Schimmelbusch Dampfsterilisatoren. In diesen sogenannten Schimmelbuschtrommeln wurde endlich eine nahezu 100%ige Sterilisation der Operationsinstrumente erreicht. Eine wirklich aseptische Operations-technik war jedoch erst möglich, nachdem sich auch systematische Handwaschungen, die Desinfektion des Operationsfeldes und schließlich das Tragen von hauchdünnen
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Gummihandschuhen durchgesetzt hatten. Um die Desinfektion der Hände mit den weniger aggressiven Mitteln Seife und Alkohol, hat sich in den späten achtziger Jahren des 19. Jahrhunderts insbesondere Paul Fürbringer (1849-1930) verdient gemacht. Das Aufstreichen von Jodtinktur geht auf Antonio Grossich (1849-1926) zurück, während Paul Friedrich (1867-1925) in Deutschland und William Stuart Halsted (1852-1922) in Amerika das Tragen von Gummihandschuhen einführten. Gleichzeitig wurden experimentelle Arbeiten zur Verhütung von Tröpfcheninfektion durch Mundschutz in Form von Operationsmasken, bestehend aus einer Mullbinde, entwickelt.
Mirkulicz postulierte 1897 die Verwendung von sterilisierten Zwirnhandschuhen und Mullbinden während der Operation als Beitrag zur Sicherung des aseptischen Verlaufs von Operationswunden (46).
Hübener bestätigte 1898 mit seinen zahlreichen Versuchen die Möglichkeit der oralen Bakterienübertragung. Weiterhin erbrachten seine Tests über die Verwendung erster Operationsmasken zur Vermeidung der Krankheitsübertragung bei Leprakranken interessante Ergebnisse (31).
Die Bestrebungen der Antisepsis und der Asepsis vereinigten sich etwa um die Jahrhundertwende und das Bild des im Frack, ohne Mundschutz und ohne Gummi-handschuhe operierenden Chirurgen verschwand allmählich (19).
Seit dem Einführen des Mundschutzes findet neben dem Effekt der aseptischen
Operationsbedingungen auch eine persönliche Beeinflussung des Chirurgen durch
die Operationsmaske statt. Diese Veränderungen ergeben sich aufgrund von atem-
physiologischen Vorgängen, welche im nachfolgenden Kapitel dargestellt sind.
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1.2 Atemphysiologie: Ventilation, Perfusion und Gasaustausch
Die Atmung des Menschen ist ein wesentlicher Bestandteil zur Aufrechterhaltung
und Regulation der Stoffwechselvorgänge des Körpers. Zur Energiegewinnung aus aufgenommenen Nährstoffen brauchen menschliche Zellen in der Regel Sauerstoff. Als Abbauprodukt muss das Kohlendioxid aus dem Körper eliminiert werden. Dieser Vorgang wird ganz allgemein als Atmung bezeichnet.
Mit jedem Liter Luft atmen wir etwa 170 ml O2 (STPD) ein. Ein Teil des Sauerstoffes gelangt in den Alveolarraum und von dort ins Blut, so dass die ausgeatmete Luft bei normaler Atmung in Ruhe noch etwa 130 ml O2 je Liter enthält. Wird die Ventilation bei unveränderter O2-Aufnahme ins Blut gesteigert, so wird sogar noch mehr O2 wieder ausgeatmet. Wird umgekehrt der O2-Bedarf des Organismus gesteigert, ohne dass die Ventilation in gleichem Maße erhöht wird, so wird auch mehr O2 aus der Atemluft ausgeschöpft. Die wichtige Beziehung zwischen exspiratorisch gemessener Ventilation VE, O2-Aufnahme VO2 und exspiratorischer Gaszusammensetzung lässt sich durch folgende Bilanzgleichung ausdrücken:
VO2 = VE ⋅ (FI – FE) O2 (Gl. 1)
FI und FE sind hier die O2-Fraktionen in der Inspirationsluft bzw. Exspirationsluft. Für die CO2-Abgabe (abgegebene CO2-Menge pro Zeit, VCO2) gilt eine analoge Beziehung:
VCO2 = VE ⋅ FECO2 (Gl. 2)
Die Ventilation, auch Atemzeitvolumen genannt, wird meist aus Atemzugvolumen (VT) und Atemfrequenz (fR) bestimmt:
VE = VT ⋅ fR (Gl. 3)
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Inspiratorisches und exspiratorisches Atemzugvolumen (unter BTPS- Bedingungen) sind nahezu gleichgroß; geringfügige Unterschiede ergeben sich daraus, dass die CO2-Abgabe in der Regel etwas niedriger ist als die O2-Aufnahme (RQ < 1), so
dass insgesamt etwas weniger Volumen aus – als eingeatmet wird. Für die weitere Betrachtung sollten diese Unterschiede, die durch Einführung der sogenannten Stickstoffkorrektur berücksichtigt werden können, vernachlässigt werden, und das Symbol VT kennzeichnet das (expiratorisch gemessene) Atemzugvolumen. Entsprechende Unterschiede gibt es zwischen der inspiratorischen und der expiratorischen Ventilation, welche jedoch als gering vernachlässigt werden sollen. Statt des Symbols VT für die Ventilation hat sich allgemein das Symbol VE ein-gebürgert. Es trägt der Tatsache Rechnung, dass die Ventilation meist expiratorisch, z.B. durch Sammeln im Spirometer, gemessen wird. Bei der Verwendung der Gleichungen 1 und 2 müssen die Messbedingungen beachtet werden. So sind VO2 und VCO2 in STPD, VE aber in BTPS einzusetzen. Mit der Gleichung 3 und den folgenden Gleichungen 4 und 5 können diese Untersuchungen in die Gleichungen 1 und 2 eingeführt werden und es kann die Fraktion F ersetzt werden durch den Partialdruck P (der bei der weiteren Betrachtung des Gasaustausches vorgezogen wird). Daher ergibt sich:
VO2 = 1/115 ⋅ VE ⋅ (PI – PE) O2 (Gl.4)
VO2 = 1/115 ⋅ VE ⋅ (PE) CO2 (Gl.5)
(VO2 und VCO2 in lSTPD ; P in kpa; die Zahl 115 hat die Dimension kPa und besitzt einen anderen Wert, wenn P in anderen Einheiten gemessen wird). Die Gleichungen 4 und 5 zeigen die Messung der pulmonalen O2-Aufnahme (VO2) und CO2-Abgabe (VCO2). Hierzu wird die Ausatemluft gesammelt (gemischt-expiratorisches Gas) und die darin enthaltene O2- und CO2-Fraktion oder deren Partialdruck gemessen. Die Ventilation (Atemzeitvolumen) VE ergibt sich als gesammeltes Gasvolumen pro Zeit. Der in die Lungen eingeatmete Sauerstoff wird von dem die Lungenkapillaren
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durchstömenden Blut aufgenommen; nur ein sehr kleiner Anteil von höchstens einigen Prozent wird vom Lungengewebe selbst verbraucht. Wegen der O2-Aufnahme in den Alveolen hat das Blut in den Pulmonalvenen eine höhere O2-Konzentration als in der Pulmonalarterie. Letzteres entsteht im Herzen als gemischt-venöses Blut. Die Zusammensetzung des Blutes in den Pulmonalvenen ist nahezu gleich derjenigen in irgendeiner peripheren Arterie. Ist also Q die Lungenkapillar-durchblutung und sind CaO2 und CvO2 arterielle und gemischt-venöse O2-Konzentration, so gilt die Fick’sche Gleichung als Massenbilanz:
VO2 = Q ⋅ (Ca – Cv) O2 (Gl.6)
VCO2 = Q ⋅ (Cv – Ca) CO2 (Gl.7)
Die Lungenkapillardurchblutung Q ist normalerweise etwa gleich dem Herzzeit-volumen HZV. Die praktische Bedeutung der Gleichung 6 liegt daher darin, dass
sie das Herzzeitvolumen aus der Messung von O2-Aufnahme und arteriovenöser
Konzentrationsdifferenz zu messen gestattet (Ficksches Prinzip):
HZV= VO2 / (Ca – Cv) O2 (Gl.8)
Bei bekannter Herzfrequenz lässt sich aus Gleichung 7 auch das Herzschlagvolumen berechnen. Das Verhältnis von CO2-Abgabe zu O2-Aufnahme wird respiratorischer Quotient, RQ, genannt:
RQ = VCO2 / VO2 (Gl.9)
Nur wenn sich der Organismus im Fließgleichgewicht (steady state) befindet, sind pulmonale O2-Aufnahme und CO2-Abgabe dem O2-Verbrauch bzw. der CO2-Bildung im Stoffwechsel gleich; nur dann ist also der im Atemgas gemessene Lungen-
RQ gleich dem durch die Zellatmung bestimmten Stoffwechsel-RQ. Abweichungen
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des Lungen-RQ vom Stoffwechsel-RQ ergeben sich besonders bei Veränderung der Ventilation. Die Belüftung der luftleitenden Wege wie Mundhöhle, Nase, Pharynx, Larynx, Trachea, Bronchien bis zu den Bronchioli terminales, trägt nicht zum Gasaustausch bei und bilden den sogenannten anatomischen Totraum. Von dem anatomischen Totraum unterscheidet sich der physiologischen Totraum. Dieser entsteht, weil nicht alle anatomisch vorhandenen Alveolen am Gasaustausch teilnehmen, sondern ein Anteil der Alveolen zwar perfundiert, das sauerstoffarme Blut dabei jedoch nicht oxygeniert wird. Durch den Anteil des nichtoxygenierten Blutes, welcher sich mit dem oxygenierten Blut vermischt, ergibt sich ein funktioneller Shunt. Nach Abzug dieser Totraumbelüftung von der gesamten Ventilation verbleibt die alveoläre Belüftung, deren Höhe die Zusammensetzung des Alveolargases bestimmt. Bei der Einatmung eines Atemzugvolumens sind die Atemwege von der letzten Expiration mit Gas aus dem Alveolarraum (Alveolargas) gefüllt. Wird nun ein Atemzugvolumen VT mit Frischluft eingeatmet, so gelangt in den Alveolarraum zunächst das Alveolargas, das sich noch im Totraum befindet (Volumen VD) und nur mit dem Rest VT-VD kommt Frischluft in die Alveolen; der übrige Teil der Frischluft bleibt im Totraum liegen. Nur der alveoläre Teil des Atemzugvolumens VTA=VT-VD wird mit dem Alveolargas durchmischt und dient so der Frischgasbelüftung des Alveolarraumes; das Totraumvolumen wird unverändert wieder ausgeatmet. Ist also VA die alveoläre Ventilation, d.h. die gesamte Ventilation (VE) abzüglich der Totraumventilation (VD = VD • fR), gilt:
VA=VE–VD (Gl.10)
Je höher die alveoläre Ventilation, desto “frischer” ist das Alveolargas, d.h. desto ähnlicher ist seine Zusammensetzung der eingeatmeten Luft. Nicht die gesamte Ventilation sondern nur die alveoläre Ventilation bestimmt die alveolären Partialdrücke von CO2 und O2 und damit auch die arteriellen Partialdrücke
dieser Gase. Man charakterisiert die Zustände normaler oder veränderter alveolärer Ventilation daher auch nach dem Verhalten des arteriellen PCO2 :
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• Normoventilation. Normale alveoläre Ventilation, d.h. PCO2 ist normal (=5,3 kPa / 40 mmHg).
• Hyperventilation. Alveoläre Ventilation über den Stoffwechselbedarf hinaus gesteigert, so dass PCO2 erniedrigt ist (< 5,3 kPa / 40mmHg). • Hypoventilation. Alveoläre Minderbelüftung in Relation zum Stoffwechsel-bedarf mit Anstieg von PCO2 (>5,3 kPa / 40mmHg).
Beschreibend und ohne Bezug auf Gasaustausch oder Blutgase sind die Begriffe Eupnoe (normale Ruheatmung), Hyperpnoe (erhöhte Atemzeitvolumen), Tachypnoe (Atemfrequenz gesteigert) und Apnoe (Atemstillstand). Dyspnoe und Orthopnoe bezeichnen subjektiv empfundene Atemnot (36).
Unter Verwendung von Operationsmasken findet kein ungehindertes Entweichen des unter Normoventilation ausgeatmeten CO2 statt. Dadurch kann es zu einer Akku-mulation von CO2 unter den Operationsmasken kommen. Die mit CO2 vermehrt angereicherte Luft wird wieder eingeatmet, was einen daraus resultierenden Anstieg von CO2 im Blut zur Folge hätte. Eine Erhöhung des CO2 -Partialdruckes im Blut kann zu einer kompensatorischen Hyperventilation führen. Diese Effekte können einen Einfluss auf die Qualität des Operationsergebnisses haben, worauf im folgenden Kapitel näher eingegangen werden soll.
1.3 Aspekte der Qualitätssicherung
Bei der Einführung und Entwicklung des Mundschutzes war der gewünschte Effekt, die bakterielle Infektion offener Wunden durch den Chirurgen zu verhindern. Die Sicherung des Aseptischen Operationsfeldes stellte hierbei das Hauptkriterium für die Qualität der Maske dar.
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Ford und Peterson untersuchten die Effektivität von 11 verschiedenen Maskentypen durch quantitative Messung der zurückgehaltenen Bakterien. Die dabei erzielten Ergebnisse erbrachten eine Variabilität der Effektivität von 15,5 bis 99,19% (23).
Für eine optimale chirurgische Leistung spielen jedoch neben der Keimverhütung weitere Faktoren eine Rolle. In der Literatur wird von Effekten, wie die der persönlichen Beeinflussung des Chirurgen durch subjektive Faktoren wie Diskomfort berichtet. Weiterhin liegen Studien über objektive physiologische Veränderungen vor, welche sich durch das Tragen der Maske ergeben.
So widmeten sich Enerson, Eisenfeld und Kajikuri der Wärme – und Feuchtigkeitsentwicklung unter Operationsmasken und des subjektiven Komforts als beeinflussende Faktoren der chirurgischen Leistung. Dabei zeigte sich bei allen 6 getesteten Masken eine Temperaturerhöhung um 5°C und eine relative Feuchtigkeitszunahme um 16%. Beide Messwerte wurden dabei im unkomfortablen Bereich liegend gewertet (20).
Es ist eine Tatsache, dass das Operationspersonal, vor allem bei längeren Operationen, über Müdigkeit und wiederholtes Gähnen klagt. Dies könnte Folge einer durch CO2-Rückatmung bedingten Veränderung des physiologischen Gasaustausches sein.
Ramanathan untersuchte die unmittelbare Umgebung unter Operationstüchern
bei wachen Patienten während Augenoperationen. Neben einer signifikanten Temperaturerhöhung um 6,9 °C und Zunahme der relativen Luftfeuchtigkeit um 26% wurde eine Abnahme der Sauerstoffkonzentration von durchschnittlich 3,4%
und eine Zunahme der Kohlendioxidkonzentration von durchschnittlich 3,5% unter dem Operationstuch bestätigt. Nach Einsatz eines Absaugers und Applikation eines Sauerstoffzuführenden Schlauches wurde eine zufriedenstellende Annäherung an die Umgebungswerte erzielt (51).
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Schlager untersuchte die Rückatmung von CO2 unter Operationstüchern
und beschreibt eine Zunahme der Kohlendioxidkonzentration unter dem Operationstuch zwischen 8 mmHg und 10 mmHg. Weiterhin stellte er erhöhte transkutan ermittelte PCO2 -Werte und eine reflektorisch erhöhte Atemfrequenz
fest. Die Zuführung von 2 l.min-1 konnte dabei Hypoxie, nicht jedoch Hyperkapnie vermeiden (58).
1.4 Ziel dieser Studie
Bislang existieren keine Studien, welche prüfen, ob es neben den genannten und
bislang untersuchten Effekten, zu einer CO2-Rückatmung bei Operationsmasken
kommt. Die vorliegende Studie geht auf diesen Effekt, welcher sich durch das Tragen
einer Operationsmaske ergibt, ein. Es soll bewiesen werden, dass es zu einer CO2-
Akkumulation unter der Maske und infolgedessen zu einer CO2-Rückatmung und
einem daraus resultierenden Anstieg des Kohlendioxid im Blut kommt. Als
Hauptvariable gilt hierbei der transkutan gemessene CO2-Partialdruck. Als
Nebenvariable wird die Atemfrequenz bestimmt, dabei wird untersucht, ob eine
reflektorische Zunahme der Atemfrequenz infolge von Hyperkapnie zu verzeichnen
ist. Als Nullhypothese 1 wurde formuliert: Verglichen mit der Gruppe ohne OP-Maske
führt die Verwendung einer OP-Maske zu keinen Unterschieden in den
Hauptzielkriterien. Als Alternativhypothese 1 gilt: Die Verwendung der OP-Maske
führt im Vergleich zur Gruppe ohne Maske zu einer Rückatmung von Kohlendioxid
und einem Anstieg der Parameter für Kohlendioxid und einer Zunahme der
Atemfrequenz. Die hieraus resultierenden Ergebnisse sind von Interesse in Bezug
auf die sich hieraus ergebenden gesundheitlichen Überlegungen für medizinisches
Personal. Sie sollen jedoch vor allem unter dem Aspekt der Qualitätssicherung, in
Bezug auf die mögliche Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des OP-Personals
beleuchtet werden. Mögliche qualitätssichernde Konsequenzen sollen dargelegt und
diskutiert werden.
Institut für Anaesthesiologie der Technischen Universität München
Klinikum rechts der Isar
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. E. Kochs)
Rückatmung von Kohlendioxid
bei Verwendung von Operationsmasken als hygienischer Mundschutz
an medizinischem Fachpersonal
Ulrike Butz
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Medizin genehmigten Dissertation.
Vorsitzender:
Prüfer der Dissertation:
Univ.-Prof. Dr. D Neumaier
1. apl. Prof. Dr. M. Blobner
2. Univ.-Prof. Dr. E. Kochs
Die Dissertation wurde am 29.11.2004 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 11.05.2005 angenommen.
Meinen Eltern
Florentina und Karl Butz
in Dankbarkeit gewidmet
2
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG 7
1.1 Historischer Überblick über die Entwicklung der Operationshygiene 7
1.2 Atemphysiologie: Ventilation, Perfusion und Gasaustausch 10
1.3 Aspekte der Qualitätssicherung 14
1.4 Ziel dieser Studie 16
2. MATERIAL UND METHODEN 17
2.1 Probanden 17
2.1.1 Einschluss und – Ausschlusskriterien 18
2.2 Messparameter 18
2.3 Verwendete Messgeräte 18
2.3.1 Operationsmasken 18
2.3.1.1 Maske 1 19
2.3.1.2 Maske 2 20
2.3.2 Transkutane Blutgasanalyse 20
2.3.3 Herzfrequenz und Atemfrequenz 23
2.4 Versuchsablauf 24
2.4.1 Messung der Ausgangswerte 24
2.4.2 Ermittlung der Messwerte 25
2.5 Statistik 26
3. ERGEBNISSE 28
3.1 Demoskopie 28
3.2 Verlaufsanalyse der Messwerte 29
3.2.1 Transkutanes CO2 29
3.2.2 Atemfrequenz 30
3
3.3 Beobachtung der Kontrollparameter 31
3.3.1 Herzfrequenz 31
3.3.2 Sauerstoffsättigung 32
3.3.3 Kohlendioxidkonzentration unter der Operationsmaske 32
3.3.4 Subjektiver Komfort 33
4. DISKUSSION 34
4.1 Vergleich der verschiedenen Ergebnisse 34
4.2 Methodische Durchführbarkeit der Untersuchungen 37
4.3 Klinische Relevanz der Ergebnisse 41
5. ZUSAMMENFASSUNG 43
6. ANHANG 44
7. LITERATURVERZEICHNIS 45
DANKSAGUNG 52
LEBENSLAUF 53
4
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Die Alternative von www.skymed.at
2. METHODEN
Es handelt sich um eine nicht geblindete, randomisierte Pilotstudie im Cross-over Design. Die experimentellen Untersuchungen zur Bestimmung der CO2-Parameter wurde nicht invasiv durchgeführt und von der Ethikkommission der Universität Innsbruck genehmigt.
2.1 Probanden
2.1.1 Einschluss und – Ausschlusskriterien
Die Messungen wurden an 15 männlichen Probanden durchgeführt. Die Teilnahme
an der Untersuchung war freiwillig. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von jedem Probanden eingeholt. Einschlusskriterien waren ein Body-Mass-Index von 20 bis 25 und ein Alter von 18 bis 40 Jahren. Als Ausschlusskriterien wurden eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten, kardiorespiratorische, metabolische und neurologische Erkrankungen herangezogen. Außerdem wurden Personen mit fieberhaften Infekten und Probanden, welche 24 h vor Messbeginn besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt waren, von der Untersuchung ausgeschlossen. Rauchen stellte ein weiteres Ausschlusskriterium dar.
Die anamnestischen Angaben, die vor Zulassung der Probanden als Versuchs-teilnehmer erhoben wurden, waren durch eine klinische Untersuchung ergänzt worden. Hierbei wurde neben dem allgemeinen körperlichen Status besonderer
Wert auf Normalbefunde hinsichtlich Körpergewicht, beziehungsweise Body-Mass-Index, Puls und Atemfrequenz gelegt.
Die Studie wurde so entworfen, dass die Messungen in drei Studiengruppen durchgeführt werden sollten. So nahmen alle Probanden an jeder der drei
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Studiengruppen in zufälliger Reihenfolge teil. Die Reihenfolge der Testreihen wurde anhand eines Randomisierungsschemas (siehe Anhang) zufällig bestimmt. Die Zuteilung der Probanden zu den Studiengruppe erfolgte unter zu Hilfenahme eines Zufallsgenerators (Microsoft® Excel).
2.2 Messparameter
Unter Durchführung der drei Testreihen wurden die Versuche in Studiengruppe A ohne Maske durchgeführt, während in den Studiengruppen B Testmaske 1 und in Studiengruppe C Testmaske 2 Verwendung fanden. In jeder der genannten Studien-gruppen wurden die transkutane CO2-Konzentration und die Atemfrequenz zu unterschiedlichen Zeitpunkten als Messparametern ermittelt. Als Kontrollparameter wurden die nicht invasive pulsoximetrische Sauerstoffsättigung, die Herzfrequenz sowie die gemessene CO2-Konzentration unter der Operationsmaske, d.h. die Konzentration des CO2-Gehaltes in der Einatemluft, herangezogen.
Des weiteren wurden die Testpersonen nach dem subjektiven Komfort beim Tragen der beiden Masken befragt.
2.3 Verwendete Messgeräte
2.3.1 Operationsmasken
Für den Versuch wurden zwei handelsübliche OP-Masken verwendet, welche im täglichen Klinikalltag der Universitätsklinik Innsbruck Verwendung finden.
Es wurde darauf geachtet, dass die Masken so angelegt wurden, dass eine hohe Dichtigkeit gewährleistet war, um die am Maskenrand entweichende Rate der Ausatemluft so gering wie möglich zu halten. Dies wurde durch eine sachgemäße, relativ straffe Schnürung der Masken erreicht. Um der Situation der Benutzung der Masken im Operationssaal gerecht zu werden, wurde auf größtmöglichen subjektiven Komfort geachtet. Es kamen die beiden folgenden Masken zum Einsatz:
18
2.3.1.1 Maske 1
Abb.1: Maske 1 vom Typ 3M® OP-Maske 1810F
2.3.1.2 Maske 2
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Abb.2: Maske 2 vom Typ SURGINE® 4238 Antifog-Gesichtsmaske, Mölnlynche Health Care
2.3.2 Transkutane Blutgasanalyse
Zur Bestimmung des Kohlendioxidgehaltes im Blut wurde die nicht invasive transkutane CO2-Bestimmung herangezogen.
Hierbei wird eine Elektrode mit Hilfe eines separaten Fixierringes auf die Haut des Patienten festgeklebt. Die Elektrode erwärmt das darunter liegende Hautareal auf 43° C. Dies führt zu einer starken Erhöhung der Durchlässigkeit der Hautkapillaren für CO2 und O2 Die Gase diffundieren durch die Haut und können in ihrer Konzentration mittels einer kombinierten Platin- und Silberelektrode polarographisch für O2 und über eine pH- Glaselektrode für CO2 bestimmt werden. Nach rechnerischer Elimination des Messverzuges von 20 s für PtcO2 und 50 s für PtcCO2 liegt die Messabweichung für
PtcCO2 im Messbereich von 0 mmHg bis 999 mmHg bei 1 mmHg. PtcO2 liegt im Messbereich von 5 mmHg bis 200 mmHg unter 0,5% (50).
20
Vor Beginn der Untersuchung findet eine Kalibrierung des Gerätes statt. Hierzu wird Raumluft für die O2 und ein spezielles Gasgemisch für die für CO2-Kalibrierung verwendet. Das Gasgemisch, bestehend aus 5% CO2, 20,9 % O2 und ergänzendem N2, wird vom Hersteller als standardisiertes Prüfgas geliefert. Die Temperatur für die Kalibrierung beträgt 43° C. Vor dem Ende der Messung erfolgte zur Überprüfung einer systemischen Drift nochmals eine Kalibrierung des Messgerätes. Die Untersuchung wurde mit einem Gerät vom Typ Radiometer® (Abb.3) mit kombinierter O2 /CO2 -Elektrode (Abb.4 und 5) Copenhagen, Denmark sowie einem zugehörigen TCM-3®-Monitor (Abb.3) durchgeführt.
Abb.3: RADIOMETER™ -Überwachungssystem mit TCC3® mit TCM3®-Monitor
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Abb.4: RADIOMETER ™ PtcO2 /Ptc CO2 –Festkörperelektrode
Der PCO2 –Meßteil befindet sich in der Mitte der Elektrode
Abb.5: Quergeschnittene Ansicht auf einen kombinierten PO2/P CO2 –Sensor
22
2.3.3 Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung
Bei allen Probanden wurde über die gesamte Versuchszeit die arterielle Sauerstoff-sättigung als Kontrollparameter bestimmt. Hierfür wurde die nichtinvasive Pulsoxymetrie verwendet. Benutzt wurde das Gerät vom Typ Ohmeda Biox 3700®. Das Pulsoxymeter misst über eine angelegte Fingersonde den Anteil des oxygenierten Hämoglobins am Gesamthämoglobin. Dies geschieht unter Ausnutzung der unter-schiedlichen Infrarotabsorption für oxygeniertes und nichtoxygeniertes Hämoglobin. Der Anteil des gemessenen oxygenierten Hämoglobins wird verrechnet und prozentual angegeben. Gleichzeitig wird aus der Pulswelle des Messsignals die periphere Pulsfrequenz pro Minute errechnet und angezeigt. Der Messfehler liegt für einen Messbereich von 80% bis 100% unter 2% (49). Als Monitor kam ein Anästhesiemonitor vom Gerätetyp Cardiocap®, Datex® zum Einsatz.
Die Atemfrequenz wurde anhand der atmungsanhängigen Thoraxexkursion der Probanden bestimmt. Gezählt wurden die Atemzüge im Zeitraum von einer Minute, ab dem Messzeitpunkt.
Als weiterer Kontrollparameter wurde die CO2-Konzentration unter der Operations-maske ermittelt. Hierfür wurden zwei Plastikschläuche verwendet. Die Schläuche wurde mit einem handelsüblichen Klebeband unter der Maske festgeklebt. Um einen konstanten Fluss der Atemluft zu gewährleisten, bzw. atmungsabhängige Schwankungen der CO2-Werte zu vermeiden, wurde eine spezielle Konstruktion zwischengeschaltet. Diese Konstruktion übernahm die Funktion eines Reservoir. Dies wurde erreicht, indem zwei großkalibrige Spritzkanülen luftdicht miteinander verbunden wurden, an deren vorderen Enden jeweils die Schläuche befestigt waren.
23
2.4 Versuchsablauf
Es fanden drei verschiedene Testreihen zu zufälligen Zeitpunkten statt. Dabei wurden zwei Testreihen mit zwei verschiedenen Operationsmasken und eine Testreihe ohne Operationsmaske durchgeführt (Tab.1).
Studiengruppe Untersuchung
A ohne Maske
B Maske 1
C Maske 2
Tab.1: Untersuchungsmerkmal der Studiengruppen
2.4.1 Messung der Ausgangswerte
Der Proband wurde aufgefordert auf einer Untersuchungsstuhl mit Rückenlehne Platz zu nehmen. Das Pulsoxymeter war am Zeigefinger der rechten Hand angebracht worden. Anschließend wurde die Elektrode für die transkutane Datenerhebung fixiert. Hierbei wurde ein separater Fixierring auf die Haut des Probanden geklebt, in welchen die Elektrode platziert wurde. Diese befand sich am linken lateralen Thorax, in der Höhe des vierten Intercostalraumes.
Nach Abschluss aller Vorbereitungen wurden unter Ruhebedingungen in
Studiengruppe A die folgenden Ausgangswerte bestimmt:
– Atemfrequenz (AF)
– Herzfrequenz (HF)
– Sauerstoffsättigung (SpO2 )
24
Nach 10 Minuten wurde der annähernd konstante Wert des
– Transkutanen CO2 -Partialdruckes (PtcCO2)
dokumentiert. Bei Durchführung der Messungen in den Studiengruppen B und C wurden nach Anlage des Pulsoxymeters und der Elektrode zusätzlich die Plastikschläuche mit einem handelsüblichen Klebeband in Mundnähe an der Gesichtshaut festgeklebt. Nach Ende der Versuchsvorbereitungen wurden vor dem Anlegen der Maske die Ausgangswerte AF, HF, PtcCO2 und SpO2 als erste Kontrollwerte dokumentiert.
2.4.2 Ermittlung der Messwerte
Nach dem ersten Erfassen von PtcCO2, AF, HZ und SpO2 als Ausgangswerte zum Zeitpunkt 0 wurde der Versuch fortgeführt und dem Probanden in Studiengruppe B die Maske 1 (3M® OP-Maske 1810 F) und in Studiengruppe C die Maske 2 (Surgine® 4238 Antifog Gesichtsmaske) angelegt. Es wurde darauf geachtet,
dass eine hohe Dichtigkeit der Maske gewährleistet wurde, um die am Maskenrand entweichende Ausatemluft so gering wie möglich zu halten. Dies wurde durch eine sachgemäße, relative straffe Schnürung der Masken erreicht. Nun wurden zu unterschiedlichen Zeitpunkten neun weitere Messungen zu den Zeitpunkten nach 3, 6, 9, 12, 15, 20, 25, und 30 Minuten durchgeführt (Tab.2). Wiederum wurden
AF, HZ, PtcCO2 , SpO2, sowie die CO2-Konzentration unterhalb der Maske gemessen. Nach 30 Minuten wurde die Maske entfernt. Nach weiteren 5 Minuten wurde ein weiterer Wert erfasst. Dieser Wert nach Abnehmen der Maske wurde als Kontroll-werte für die Studiengruppe A herangezogen.
25
A |||||||||> min
0 3 6 9 12 15 20 25 30 35
B |||||||||> min
0 3 6 9 12 15 20 25 30 35
C |||||||||> min
0 3 6 9 12 15 20 25 30 35
Tab.2: Versuchsverlauf nach Gruppen
Für die Darstellungen der Messwerte wurde ein TCM 3®-Monitor sowie ein Anästhesiemonitor verwendet. Die exakte Erfassung der Messzeitpunkte erfolgte mit einer Stoppuhr.
Am Ende der drei verschiedenen Untersuchungen wurden die Versuchspersonen nach dem subjektiv empfunden Komfort beim Tragen der Masken befragt. Dabei sollten beide Masken hinsichtlich des angenehmeren Tragens miteinander verglichen werden. Die Teilnehmer sollten bewerten, welche der beiden Testmasken während des Versuchszeitraumes als angenehmer zu Tragen empfunden wurde.
2.5 Statistik
Für die Statistische Analyse wurde MS Excel (Microsoft® ) und SPSS® 8.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) benutzt. Es wurde der experimentelle Effekt auf einer Maske zu Maske Basis untersucht und graphisch dargestellt. Die Veränderung von PtcCO2 in mmHg sowie die Atemfrequenz in min-1 wurden gegen die Zeit aufgetragen. Die demographischen Daten und die Ausgangswerte wurden innerhalb der Gruppe mit dem einseitigen Anova-Test verglichen.
Weil die individuellen Ausgangsmesswerte für Atemfrequenz, Herzfrequenz und
PtcCO2 variierten, wurden die Berechnungen der Datenanalyse und die graphischen
Darstellungen mit Deltawerten durchgeführt. Diese errechneten sich aus den
26
Differenzen der Messwerte zum jeweiligen Zeitpunkt X der Untersuchung und den Ausgangswerten. Die Datenanalyse wurde mit dem Anova-Test für wiederholte Stichproben, gefolgt von dem zweiseitigen ungepaarten T-Test durchgeführt (Tallaria and Murray 1986) . In jeder Gruppe wurde die PtcCO2 und Atemfrequenzänderung quantitativ bestimmt. Nach der Bonferroni Korrektur für wiederholende Vergleiche wurden Unterschiede als signifikant gewertet, wenn p ≤ 0,05.
27
3.ERGEBNISSE
3.1 Demoskopie
Während dieser Pilotstudie wurden 45 Testversuche an 15 verschiedenen Probanden durchgeführt. Die Studienteilnehmer waren im Alter von 21 bis 38 Jahren.
Alle Probanden waren hinsichtlich kardiorespiratorischer, metabolischer und neurologischer Erkrankungen gesund. Dementsprechend nahm keiner der Versuchsteilnehmer regelmäßig Medikamente ein. Der Body-Mass-Index der Teilnehmer lag zwischen 20 und 25 (Tab.3). Außerdem waren alle Teilnehmer
zum Zeitpunkt der Untersuchung Nichtraucher. Die angegebenen Werte der Herzfrequenz (HZ) sowie der Atemfrequenz (AF) wurden durch die Mittelwerte der jeweils gemessenen Einzelwerte bestimmt (Tab.4).
Proband Alter Gewicht Größe BMI
(Jahre) (kg) (cm)
1 32 81 185 23
2 25 73 180 22
3 28 67 186 20
4 21 90 190 24
5 33 84 196 21
6 28 68 172 22
7 28 88 187 25
8 24 66 178 20
9 25 74 182 22
10 26 86 185 25
11 28 85 182 25
12 36 82 184 24
13 27 79 182 23
14 28 86 183 25
15 29 81 179 25
Tab. 3: Angaben zu den Probanden
28
Alter KG Größe BMI
1 MEAN 27,4 79,26 183,93 23,0
2 STDEV +/- 3,60 7,87 6,02 1,77
Tab. 4: Mittelwerte (1) und Standardabweichung (2) der untersuchten Probanden
3.2 Verlaufsanalyse der Messwerte
3.2.1 Transkutanes CO2
In den Studiengruppen B und C, d.h bei den Messungen mit den Masken 1 und 2 nahmen die transkutan gemessenen Partialdrucke des intrakapilären Kohlendioxid im Vergleich zu den Ausgangswerten signifikant zu. Im Vergleich dazu waren in Studiengruppe A, d. h bei den Betrachtungen ohne Maske, erwartungsgemäß keine Unterschiede zu verzeichnen.
Sobald die Operationsmaske angelegt wurde, stiegen die Werte für transkutanes CO2 kontinuierlich an. Nach Entfernung der Maske fielen die Messergebnisse wieder auf die Ausgangswerte bzw. bei Maske 1 teilweise unter die Ausgangswerte ab (Abb.6).
Im Vergleich der beiden Studiengruppen miteinander zeigte sich, dass bei Maske 2
zu den Messzeitpunkten nach 3 min, 6 min und 9 min ein stärkerer Anstieg des CO2-Partialdruckes zu beobachten war, als dies bei Maske 1 sowie bei der Versuchsreihe ohne Maske zu finden war.
Alle Ergebnisse der mit Maske 1 durchgeführten Testreihe waren durchgehend niedriger, als die der vergleichenden Maske 2 und der Gruppe ohne Maske.
Die beobachteten Unterschiede zwischen den Studiengruppen waren jedoch nicht signifikant.
29
Abb. 6:Zeitlicher Verlauf der transkutanen CO2 –Partialdrücke unter Anwendung der verschiedenen Operationsmasken (B=Maske 1, C=Maske 2) sowie ohne Maske (A)
3.2.2 Atemfrequenz
Die Atemfrequenz der untersuchten Probanden verhielt sich erwartungsgemäß
in der Bandbreite der physiologischen Schwankungen (Tab.5). Eine signifikante Veränderung der Atemaktivität unter Verwendung der Operationsmaske 1 in Testreihe B im Vergleich zur Testreihe A ohne Maske wurde nicht bestätigt. Die Testversuche mit Maske 2 in Testreihe C ergaben geringfügig erhöhte Ausgangs-werte, ein signifikanter Effekt war auch hier nicht zu finden (Abb.7).
Proband 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
AF 10 12 14 15 12 10 12 12 8 8 11 11 13 14 14
Tab.5: Ausgangswerte der Atemfrequenz
30
Abb.7: Zeitlicher Verlauf der Atemfrequenz unter Verwendung der beiden Operationsmasken (B=Maske 1, C=Maske 2) und ohne Maske (A)
3.3 Beobachtungen der Kontrollparameter
3.3.1 Herzfrequenz
Die Herzfrequenz während der Versuche wurde als einer der Kontrollparameter erfasst. Sie unterlag der physiologischen Schwankung (Tab.6). Ein signifikanter Effekt hinsichtlich einer Erhöhung oder Verringerung der Herzfrequenz wurde während der gesamten Messzeit nicht beobachtet (Abb.8).
Proband 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
HZ 66 68 64 72 66 65 73 72 63 66 85 71 64 75 70
Tab.6: Ausgangswerte der Herzfrequenz
31
Abb.8: Zeitlicher Verlauf der Herzfrequenz. Als Einheit wurden die Schläge pro Minute (Beats (b)/min) verwendet.
3.3.2 Sauerstoffsättigung
Sauerstoffsättigung wurde als Kontrollparameter beobachtet und erfasst. Die gemessenen Werte lagen alle im Normbereich. Eine signifikante Änderung während der Tests war nicht zu beobachten.
3.3.3 CO2 -Konzentration unter der Operationsmaske
Die Konzentration des Kohlendioxids unter der Operationsmaske ergab Partialdrucke von 21,33 mmHg bis 24,13 mmHg. Die Kumulation setzte rasch nach dem Anlegen der Maske ein. Nach Entfernen der Maske fielen die Werte wiederum rasch auf den Ausgangswert ab (Abb.9).
32
Abb.9: Druck-Zeit-Kurve der Akkumulation des Kohlendioxids unter der Operationsmaske
3.3.4 Subjektiver Komfort
Bei allen Testpersonen wurde eine Befragung nach dem subjektiv empfundenen Komfort beim Tragen der beiden Einwegmasken durchgeführt.
Alle Probanden gaben einstimmig an, Maske 1 als angenehmer zu empfinden als die vergleichende Maske 2. Als Begründung wurde der subjektiv niedriger empfundene Temperaturunterschied und die subjektiv als besser beurteilte Belüftung der OP-Maske angegeben.
33
4. DISKUSSION
4.1 Vergleich der verschiedenen Ergebnisse
Verschiedene Studien ergaben eine Zunahme der Kohlendioxid Konzentration im Blut von Patienten, deren Kopf während Augenoperationen mit Operationstüchern bedeckt war (39, 57, 58, 68 ). Dies führte zu der Fragestellung, ob medizinisches Personal beim Tragen von chirurgischen Operationsmasken von ähnlichen Effekten betroffen ist. In der vorliegenden Pilotstudie wurden zwei verschiedene Einwegoperationsmasken an medizinischem Fachpersonal getestet.
In der Literatur wird von einer Abhängigkeit der Atmungsparameter von Geschlecht und Alter berichtet (33, 40, 62). Um eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten, wurden nur männliche Probanden im Alter von 18 bis 40 Jahren ausgewählt.
Steinschneider und Weinstein berichteten von einer Beeinflussung der Atmung durch fieberhafte Infektionen. Deshalb führten auch akute Infekte zum Ausschluss von den Messungen (61).
Es gibt keine Untersuchungen in Bezug auf Veränderungen der Atmung und CO2-Empfindlichkeit in Abhängigkeit vom körperlichen Trainingszustand. Weiterhin wird die Bedeutung von körperlicher Arbeit für die CO2-Empfindlichkeit der Atmung in der Literatur unterschiedlich bewertet (5, 14, 41,45). Daher wurden nur Probanden mit einem durchschnittlichen Trainingszustand zugelassen, welcher durch den Body-Mass-Index quantifiziert wurde. Alle Probanden wiesen einen Body-Mass-Index von 20 bis 25 auf. Insbesondere 24h von Messbeginn waren die Probanden keiner besonderen körperlichen Belastung ausgesetzt.
34
Das Ergebnis dieser Studie zeigt bei beiden untersuchten Maskentypen einen signifikanten Anstieg des Partialdruckes für Kohlendioxid im Blut der Probanden.
Die transkutan gemessenen arteriellen CO2-Werte nahmen bis zu 5,5 mmHg zu. Dieser Anstieg wurde durch die eingeschränkte CO2-Permeabilität der Masken verursacht. Das ausgeatmete CO2 konnte nur teilweise durch die OP-Masken entweichen, dadurch kam es unter den Masken zu einer Akkumulation von CO2. Dieser Effekt führte zu dem Ergebnis, dass die Probanden Luft einatmeten, deren
CO2-Gehalt höher war als derjenige, der umgebenden Raumluft. Dies wiederum führte zu einem Anstieg der Kohlendioxid-Konzentration im Blut der Versuchspersonen, welcher sich unmittelbar nach Anlegen der Operationsmaske zeigte. Die Konzentrationsänderung wurde durch die transkutan gemessenen CO2-Partialdrucke erfasst.
In Vergleich der beiden Masken war bei Maske 2 ein schnellerer Anstieg des transkutan gemessenen CO2-Partialdruckes zu verzeichnen. Ingesamt wurden bei
der untersuchten Maske 2 höhere Blutwerte für PCO2 gefunden. Dieser Unterschied zwischen den beiden Masken war jedoch nicht signifikant.
Eine Zunahme der Atemfrequenz als hyperkapnischer Kompensationsmechanismus, wie sie in vorausgegangenen Studien (57) beschrieben wurde, konnte in dieser Studie nicht bestätigt werden. Eine mögliche Erklärung könnte eine kompensatorische Erhöhung des Atemminutenvolumens sein. Dieser Effekt konnte anhand dieser Pilotstudie nicht weiter untersucht werden, da hierbei ein anderer Versuchsaufbau erforderlich sein würde.
Auch stellt sich die Frage, ob die vorangegangene Studie auch deshalb einen signifikanteren Effekt auf die Atmung zeigte, weil das dabei untersuchte Patienten-kollektiv bereits höheren Lebensalters war, während bei der vorliegenden Studie jüngere Probanden in mittlerem Fitnesszustand untersucht wurden. Aufgrund von physiologischen Veränderungen beim ausdauertrainierten Organismus
35
(17, 34) und pathophysiologischen Variablen während des Alterungsprozesses (62, 69) kann davon ausgegangen werden, dass sich die Effekte entsprechend diskreter zeigen, desto besser die allgemeine Anpassungsfähigkeit des Körpers ist, für welche das Lebensalter, körperliche Gesundheit und der Trainingszustand eine Rolle spielen.
Es wurden nur Versuchspersonen zugelassen, bei welchen keine bekannten
pulmonalen Beschwerden vorlagen. Auch Raucher wurden von der Studie
ausgeschlossen. Aparici, Arabaci und Frans untersuchten die pulmonalen
Veränderungen bei Rauchern (2, 3, 25). Die Studien zeigen eine signifikant
verminderte pulmonale Diffusionskapazität, eine verminderte Hypoxietoleranz
sowie eine Einschränkung der spirometrisch erfassten Lungenparametern. Es wäre
denkbar, dass sich bei Personen mit restriktiven pulmonalen Erkrankungen, sowie
bei Rauchern, die in dieser Studie gezeigten Effekte, aus oben genannten Gründen,
stärker auswirken könnten.
Die vorliegende Studie konnte auch zeigen, dass alle an der Studie teilnehmenden Probanden, ausnahmslos Maske 1 als jene Maske nannten, bei welcher ein höherer Tragekomfort gewährleistet würde. Als Kriterien waren der subjektiv empfundene Temperaturanstieg und eine wiederum subjektiv wahrgenommene Belüftung beschrieben worden. Beide genannten Kriterien wurden als unkomfortabel bewertet. Die Passform und Verarbeitung der Masken wurden dabei nicht berücksichtigt.
36
4.2 Methodische Durchführbarkeit der Versuche
Die Methode der transkutanen Blutgasmessung wird als effektive Methode für die nicht invasive CO2-Bestimmung beschrieben. Der Einsatz des transkutanen Blutgas-analysesystems erfolgt vor allem in Bereichen, in welchen eine kontinuierliche, präzise CO2-Bestimmung gewährleistet werden soll. Zahlreiche Studien zeigen die Eignung dieses Systems um Veränderungen des CO2-Partialdruckes im Blut zu quantifizieren.
Reid, Martineau und Miller verglichen in ihrer Studie transkutan, arteriell und massenspektrometrisch gemessenes Kohlendioxid, an lungengesunden 22 Patienten, welche sich einem elektiven operativen Eingriff in Vollnarkose unterzogen. Dabei handelte es sich um allgemeinchirurgische, urologische, orthopädische und gynäkologische Operationen. Die Prämedikation der Patienten erfolgte jeweils mit einem oralen Diazepam, 0,15 mg•kg-1 . Mit Fentanyl, 2-4 μg mg•kg-1 und Thiopentan, 4-5 mg•kg-1 und einem Muskelrelaxans wurde die Narkose durchgeführt. Die Herzfrequenz und der mittlere arterielle Blutdruck waren mit einem nichtinvasiven Dinamapp 1846 SXP® – Monitor gemessen worden. Die Sauerstoffsättigung wurde mit der Pulsoxymetrie und die Temperatur mit einer nasopharyngealen Temperatursonde bestimmt. Das transkutane Kohlendioxid wurde mit dem Fastrac® PtcCO2 -Monitor bestimmt. Die Messelektrode ist hierbei am vorderen Brustkorb angebracht worden. Eine weitere Bestimmung von Kohlendioxid erfolgte unter Zuhilfenahme eines massenspektrometrischen Systems (Anesthetic and Respiratory Analysis® , PPC, Missouri), welches am oberen Ende des Endotrachealtubus zwischengeschaltet war. Die arteriellen CO2 -Werte wurden aus Blutgasproben, welches aus der Radialarterie gewonnen wurde, gemessen und mit einem Blutgasanalysierer (Ciba-Corning) ausgewertet. Durch die simultane Messung von PtcCO2 , PetCO2 und PaCO2 wurden 66 Datensätze gewonnen. Die Auswertung ergab einen Korrelationkoeffizienten von PtcCO2 und PaCO2 von 0,92. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die transkutane Methode eine genaue, einfache und nichtinvasive Methode darstellt, eine kontinuierliche CO2 -Überwachung durchzuführen. Weiterhin schlussfolgerten sie,
37
dass diese Methode eine in Zukunft größere Rolle in der perioperativen Behandlung spielen könnte (55).
Von Green, Hassell und Mahutte wurde die Korrelation zwischen intraarteriell- und transkutanen angebrachten O2 / CO2 – Sensoren untersucht. Das Testkollektiv umfasste 47 hämodynamisch stabile Patienten mit respiratorischen Erkrankungen. Die transkutanen Messungen wurden mit einer an der vorderen Bauchwand applizierten Methode durchgeführt. Die Versuchsleiter wechselten den Ort der Elektrode alle 8 Stunden. Die transkutanen Messungen wurden simultan zu arteriell ermittelten vollzogen. Insgesamt wurden 514 korrespondierende Datenstichproben gewonnen.
Als Ergebnis konnte gezeigt werden, dass beide Systeme zur kontinuierlichen PO2 – Erfassung geeignet sind. Die erzielten Ergebnisse erbrachten einen sehr hohen Korrelationskoeffizienten zwischen PtcO2 und PiaO2 . Dieser Koeffizient konnte durch einen Ortswechsel der Klebeelektrode nach 4 Stunden noch gesteigert werden (27).
Bhat, Diaz-Blanco und Chaudhry berichten in ihrer Studie über die sichere Nutzung von kombinierte O2/CO2- Sensoren in der Neonatologie. Dabei wurden neu entwickelte kombinierte O2/CO2- Sensoren getestet, bestehend aus einer Clark® PO2-Elektrode mit Platinmikrokathode und einer Silberchloridanode, sowie einer Severinghaus® PCO2- Elektrode. Die Messungen wurden an beatmeten Neugeborenen mit Umbilikalarterienkatheter durchgeführt und berücksichtigten den Effekt von Kathodengröße, Membrandurchmesser und integriertem Korrekturfaktor der verschiedenen Elektroden. Die Studie wurde an 42 Neugeborenen in drei verschiedenen Phasen durchgeführt und belegt eine sichere Anwendung der neuen kombinierten O2/CO2-Sensoren (10).
Hand, Shepard und Krauss untersuchten ebenfalls Diskrepanzen zwischen dem transkutan und dem massenspektrometrisch bestimmten Kohlendioxidpartialdruck und verglichen die Werte mit dem arteriell ermittelten CO2–Partialdruck. Diese Studie wurde an 12 Neugeborenen mit einem klinisch und röntgenologisch diagnostizierten
38
Respiratory Distress Syndrome am New York Hospital- Cornell Medical Center durchgeführt. Das Gestationsalter der Säuglinge reichte von der 24 bis zur 36 Woche und das Geburtsgewicht variierte zwischen 760g bis 2322g. Die Studie ist in den ersten zwei Lebenswochen der Neugeborenen vollzogen worden. Dabei waren die Kinder beatmet und hatten einen arteriellen Katheter, mit welchem die arteriellen Blutgaswerte ermittelt und analysiert worden sind (Bloodgas Analyzer 168, Corning Medical, Medfield, MA). Die transkutanen Werte wurden simultan mit einem Blutgasmonitor (Transend, Sensormedics, Anaheim, CA) und einem kombinierten O2/CO2-Sensor (Duo-Sense, Sensormedics, Anaheim, CA) gemessen. Die CO2-Elektrode vom Typ Stowe-Severinghaus wurde am Brustkorb oder Abdomen angebracht, alle 4 Stunden mit einer Gasmischung aus 4% CO2 , 12% O2 und 10% CO2 , 0% O2 neu kalibriert und platziert. Die massenspektrometrische Messung wurde mit einem Bloodgas Analyzer (7754D, Beckman Instruments, Fullerton, CA) und einem Polygraph (7754D, Hewlett, Waltham, CA) durchgeführt. Dabei wurde der Schlauch 3cm tief in den Endotrachealentubus der intubierten Säuglingen hineingeschoben. Die Werte wurden direkt nach Ermittlung der arteriell ermittelten Werte gemessen. Bei insgesamt 153 Messungen ergaben sich 51 simultan gewonnene Messungen für PtcCO2, PaCO2 und PpetCO2 Als Ergebnis zeigte sich eine lineare Korrelation zwischen PtcCO2 und PaCO2 und damit wiederum eine gute Eignung der transkutanen CO2 -Analyse. Weiterhin wurde eine weniger gute Korrelation zwischen PaCO2 und PpetCO2 und damit eine schlechtere Eignung dieses Verfahrens auf diesem Einsatzgebiet gezeigt (28).
Nakamura, Kanai und Mizushima untersuchten die Genauigkeit von transkutan gemessenen Kohlendioxid während laparoskopischen Operationen an Erwachsenen Patienten und bestätigten eine sehr Enge Korrelation zwischen transkutan und intraarteriell gemessenen Kohlendioxid. Die Autoren dieser Studie sprechen sich ebenfalls für die Nutzung der nicht invasiven transkutanen Überwachung von Kohlendioxid aus (47).
39
Zusammenfassend erlaubt die Methode der transkutanen Messung von Kohlendioxid den Vorteil einer nichtinvasiven Bestimmung des CO2-Partialdruckes. Um die Gefährdung und Beeinträchtigung der Testpersonen so gering wie möglich zu halten, wurde dieser Methode den Vorzug gegeben.
Die getesteten Operationsmasken stellen den handelsüblichen, in der täglichen Krankenhausroutine verwendeten Mundschutz der Universitätsklinik Innsbruck dar. Durch die unterschiedlichen Varianten des Anlegens der OP-Maske können sich Unterschiede in der Zirkulation ergeben. Bei einer unsachgemäß locker angelegten Maske kann eine bessere Zirkulation unter der Maske stattfinden, da der mittlere Bereich beidseitig lateral nicht dem Gesicht anliegt. Eine entsprechende Verschlech-terung der Mikrozirkulation ist zu finden, wenn die Maske so eng am Gesicht anliegt, dass es bei längerem Gebrauch zu einer Durchfeuchtung im Bereich der Öffnungen von Nase und Mund kommt. Um diese Varianz im Anlegen des Mundschutzes auszuschalten und dieVergleichbarkeit der Messergebnisse zu gewährleisten, wurden die Masken vom Untersucher angelegt.
Hersteller von OP-Masken geben keine konkreten Empfehlungen bezüglich der Zeitdauer nach welcher der Einwegmundschutz gewechselt werden sollte. Es ist jedoch denkbar, dass sich die Eigenschaften der Maske nach längerer Tragedauer verändern, besonders wenn es zu oben genannter Durchfeuchtung in Nasen und – Mundbereich kommt. Dies stellte eine Fehlerquelle dar. Der gewählte Messzeitraum von 30 Minuten schaltete diese Fehlerquelle aus und stellte sicher, dass die Untersuchungen unter sachgerechten Bedingungen durchgeführt wurden.
40
4.3 Klinische Relevanz der Ergebnisse
In der vorliegenden Studie wurde die Hypothese der Akkumulation von CO2 bei der Verwendung von chirurgischen Operationsmasken bewiesen. Die Akkumulation führte zu einer verstärkten Rückatmung von CO2 und dies führte wiederum zu einem signifikanten Anstieg von CO2 im Blut der getesteten Probanden.
Die Messzeit von 30 Minuten und der bestehende Versuchsaufbau führten zu keiner signifikanten Steigerung der Atmung im Sinne einer kompensatorischen Hyper-ventilation. Es darf jedoch angenommen werden, dass die Effekte in der täglichen Klinikroutine ausgeprägter ausfallen würden: Die Operationsmasken werden häufig sehr viel länger getragen als dies in der vorliegenden Studie geschah. Des weiteren wurde die Studie an normal atmenden Personen im Ruhezustand gemessen. Bei körperlicher Arbeit und psychischer Anspannung wird die Atmung aktiviert, was zu einer stärkeren Rückatmung von CO2 und wiederum zu einer Erhöhung der CO2-Konzentration im Blut des OP-Personals führen könnte.
Eine Änderung der Blutgase kann Ursache eingeschränkter kognitiver Fähigkeiten sein. Van der Post beschreibt eine Zunahme der Reaktionzeiten bei Hypoxämie (64). Noble, Jones und Davis untersuchten ebenfalls die kognitive Leistung unter moderater Hypoxämie und berichten von einer Abnahme psychomotorischer Fähigkeiten, einer Steigerung der Reaktionszeit und einer insgesamt eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit (48). Fothergill untersuchte den Effekt eines erhöhten CO2-Partialdruckes auf das Nervensystem und bewies eine Abnahme der Geschwindigkeit und der Genauigkeit beim Lösen von psychomotorischen Aufgaben (24). Es wäre denkbar, dass die gezeigten Effekte das chirurgische Ergebnis beeinflussen könnten.
Von klinischem Interesse ist auch der in der vorliegenden Studie beschriebene Unterschied in Komfortabilität der Masken. Das Ziel sollte sein, ein weitgehend störungsfreies Arbeitsfeld zu schaffen, um ein möglichst optimales chirurgisches
41
Ergebnis zu erreichen.
Diese Studie soll Hersteller von chirurgischen Operationsmasken aufrufen,
neue Möglichkeiten zur Steigerung der Permeabilität insbesondere der Kohlen-dioxidpermeabilität ihrer Produkte zu finden. Dies sollte dazu führen, dass eine verminderte Akkumulation und Rückatmung von Kohlendioxid bei medizinischem Fachpersonal gewährleistet und deren subjektiver Komfort beim Verwenden der Produkte gesteigert wird.
Weiterhin sollte eine kritische Diskussion über den Einsatzbereich der OP-Masken angeregt werden, um unnötig lange Tragezeiten zu vermeiden.
42
5. ZUSAMMENFASSUNG
Die Akkumulation von Kohlendioxid unter chirurgischen Operationsmasken wird
bei normal atmenden Personen durch die beeinträchtigte Permeabilität der Masken verursacht.
Diese Effekte wurden an zwei verschiedenen Masken und 15 gesunden, männlichen Probanden getestet. Es wurden drei verschiedene Testreihen durchgeführt, wobei eine Testreihe mit dem Maskentyp 1 (3M® OP-Maske 1810 F), eine zweite Testreihe mit Maskentyp 2 (Surgine® 4238 Antifog Gesichtsmaske) sowie eine dritte Testreihe ohne chirurgische Operationsmaske vollzogen wurde. Jeder Proband nahm an jeder Testreihe in zufälliger Reihenfolge teil. Vor dem Aufsetzen der Maske, zu acht Zeitpunkten während 30 min Tragedauer und 5 min nach Entfernen der Maske, wurden der transkutane Kohlendioxid-Partialdruck, die Atemfrequenz, die Herzfrequenz und die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung gemessen.
Die Akkumulation von Kohlendioxid (22,49 mmHg, STEV 2,30) unter jeder untersuchten chirurgischen Operationsmaske erhöhte den transkutan gemessenen Kohlendioxid-Partialdruck (5,60 mmHg, STEV 2,38). Eine kompensatorische Erhöhung der Atemfrequenz oder ein Abfall der Sauerstoffsättigung wurde dabei nicht nachgewiesen.
Da Hyperkapnie verschiedene Hirnfunktionen einschränken kann, soll diese Studie Hersteller von chirurgischen Operationsmasken aufrufen, Filtermaterialien mit höherer Permeabilität für Kohlendioxid zu verwenden. Dies sollte dazu führen, dass eine verminderte Akkumulation und Rückatmung von Kohlendioxid bei medizinischem Fachpersonal gewährleistet wird. Solange muss der Einsatzbereich der OP-Masken kritisch diskutiert und definiert werden, um unnötige Tragezeiten zu vermeiden.
43
6. ANHANG
RANDOMISIERUNG CO2-REBREATHING OP-MASKE
GRUPPE NAME DATUM
Anhang 6: Randomisierung der Probanden für die Versuchsreihen
44
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51
DANKSAGUNG
Mein persönlicher Dank gilt allen, die mir bei der Durchführung der vorliegenden
Arbeit geholfen haben. Ganz besonders danke ich:
Herrn A.Univ.-Prof. Ing. Dr. med. A. Schlager an der Universität Innsbruck für die Überlassung des interessanten Themas, die Bereitstellung des Arbeitsplatzes und
der erforderlichen Mittel sowie seine stets unbürokratische Bereitschaft zur Diskussion und Unterstützung während des gesamten Entstehungsprozesses der vorliegenden Arbeit.
Herrn Univ.-Prof. Dr. med. C. Werner an der TU München für die Bereitschaft der Weiterbetreuung der vorliegenden Studie und seine freundliche fachliche Betreuung während der Verfassung und Ausarbeitung des Themas.
Den Mitarbeitern der Aufwachstation der Klinik für Anaesthesie- und Notfallmedizin an der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck, für deren freundliches Interesse und die Rücksichtnahme am Arbeitsplatz.
Meiner Schwester Karin Butz-Laule für die Durchsicht und die Anregungen bei der redaktionellen Überarbeitung dieser Dissertation.
Nicht zuletzt danke ich allen Probanden, die sich mit nicht unerheblichem Zeitauf-wand dazu bereit erklärt haben, diese Untersuchung als Versuchspersonen zu unterstützen.
52
LEBENSLAUF
Ulrike Petra Butz
Geburtstag:
Geburtsort:
Eltern:
Familienstand:
Nationalität:
24.12.1974
Bad Säckingen
Karl Butz
Florentina Butz
ledig
Deutsche
Schulbildung
1981 – 1985 1985 – 1991 1991 – 1994 Juni 1994
Grundschule in Rippolingen/ Harpolingen Werner-Kirchhofer-Realschule Bad Säckingen Ernährungswissenschaftliches Gymnasium Waldshut Ablegung der Allgemeinen Hochschulreife
Hochschulausbildung
Okt. 1997
Beginn des Medizinstudiums an der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Aug. 1999
Ärztliche Vorprüfung
Aug. 2000
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Okt. 2000
Beginn der klinisch- experimentellen Doktorarbeit bei Herrn A.Univ.-Prof. Ing. Dr. med. A. Schlager an der Universitätsklinik für Anaesthesie und Allgem. Intensivmedizin Innsbruck
Okt. 2001 Fortführung des Studiums an der Technischen Universität
München und Weiterführung der Dissertation bei Herrn Univ.-
Prof. Dr. med. C. Werner am Institut für Anaesthesiologie des
Klinikums Rechts der Isar
Aug. 2003 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Okt. 2003 Erstes Tertial des Praktischen Jahres an der Abteilung für
Chirurgie, Klinikum Rechts der Isar, München
Feb. 2004 Zweites Tertial des Praktischen Jahres an der Abteilung für Innere
Medizin, Kreuzspital Chur, Schweiz
Juni 2004 Drittes Tertial des Praktischen Jahres an der Abteilung für
Gynäkologie, Klinikum Rechts der Isar, München
Okt 2004 Dritter Abschnit der Ärztlichen Prüfung
Tätigkeiten neben dem Studiums
1995-1996 Einjähriger Auslandsaufenthalt in Nord, Mittel,- und Südamerika
Feb. 1997 Krankenpflegepraktikum an der Herzchirurgischen Abteilung,
Universitätsklinik Barcelona, Spanien
Feb. 2000 Famulatur an der Gynäkologischen Abteilung, Universitätsklinik
Basel, Schweiz
März 2001 Famulatur an der Neurologischen Abteilung, Universitätsklinik
Innsbruck
Aug 2001 Famulatur am Emergency Department, Rockingham- Kwinana
District Hospital, Rockingham, Australien
54
Feb. 2002 Famulatur in der Praxis für Kardiologie, Dr. Joachim Rockstroh,
Friedrichsdorf
Ehrenamtliche Tätigkeiten
Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Berg- und Expeditionsmedizin
Sprachkenntnisse
Deutsch (Muttersprache), Englisch (fließend), Spanisch, Französisch (Grundkenntnisse)
Persönliche Interessen
Bergsport, Literatur, Reisen.
München, November 2004
55
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AF Atemfrequenz (1/min)
ATPS Spirometerbedingungen
BL Baseline Werte
BTPS Körperbedingungen
C Celsius (°)
CaO2 Arterielle O2 -Konzentration (mmol•l-1 )
CaCO2 Arterielle CO2 -Konzentration (mmol•l-1 )
CvO2 Gemischtvenöse O2 -Konzentration (mmol•l-1 )
CvCO2 Gemischtvenöse CO2 -Konzentration (mmol•l-1 )
CO2 Kohlendioxid-Gas
Fe Expiratorische Gaszusammensetzung
Fi Inspiratorische Gaszusammensetzung
FR Atemfrequenz (1/min)
HF Herzfrequenz (l/min)
HZV Herzzeitvolumen (l/min)
K Kelvin
N2 Stickstoff-Gas
O2 Sauerstoff-Gas
p Signifikanz
Pb Umgebungsluftdruck (mmHg)
PE Expiratorischer Partialdruck (mmHg)
PI Inspiratorischer Partialdruck (mmHg)
PaCO2 arterieller Blutgaspartialdruck für CO2 (mmHg)
PaO2 arterieller Blutgaspartialdruck für O2 (mmHg)
PH2O Sättigungsdruck des Wassers (kPa)
PiaO2 intraarteriell gemessenes O2 (mmHg)
PpetCO2 massenspektrometrisch bestimmtes CO2 (mmHg)
PtcCO2 transkutan gemessene Näherung für den pCO2 (mmHg)
5
PtcO2 transkutan gemessene Näherung für den pO2 (mmHg)
Q Lungenkapillardurchblutung (l/min)
RR Blutdruck nach Riva Rocci (mmHg)
RQ Respiratorischer Quotient
SpO2 arterielle periphere Sauerstoffsättigung (%)
SPSS US-Software für statistische Analysen
STPD Standartbedingungen
T Temperatur (°C)
Ts Spirometertemperatur (°C)
VA Alveoläre Ventilation (lSTPD •min-1)
VCO2 CO2 -Abgabe (lSTPD •min-1 )
VO2 O2-Abgabe (lBTPS •min-1 )
VD Totraumventilation (lBTPS •min-1 )
VE expiratorisch gemessenes Atemzeitvolumen (lBTPS •min-1 )
VT Atemzugvolumen (lBTPS )
6
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DOT: 1LXF9gmieSdXGt8Q7LL5aHUknrFn9fURK1Cr5dj3bHqUaHQ
SOL: 93SD4o3Jv8AipBTgxnBbApLrY8RcvExWBe7sfymPEf5
VET: 0xA895C7Ab5BDfBdF4Dff4e3EB8Af01E65e1D355ED
DOGE: DEGtVXzPY1d8dDNuLwcPQG8dfrC7PBtYq7
